楚雄市作為國家級慢病綜合防控示范區(qū)，緊扣云南省推進(jìn)健康縣城建設(shè)中“管慢病”要求，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于健康中國建設(shè)的重要論述以及考察云南重要講話和重要指示批示精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省、州有關(guān)工作部署，創(chuàng)新實(shí)施“12345”工作法，構(gòu)建起基層慢性病防治服務(wù)體系，形成具有示范效應(yīng)的“楚雄模式”。

——一核筑基?構(gòu)建家庭健康生態(tài)圈。以“賦能一位母親、健康一個家庭”為目標(biāo)，實(shí)施“健康媽媽”培育工程。建立“健康好媽媽”評比機(jī)制，編印《彝漢雙語健康手冊》《健康媽媽慢病知識30條》等宣教材料，依托家長學(xué)校、婦女之家等陣地開展健康培訓(xùn)8.5萬人次，累計(jì)發(fā)放健康資料10萬余份。通過評選680名健康媽媽，帶動家庭成員掌握“三減三健”技能，推動健康理念進(jìn)萬家。建立“健康媽媽”愛心隊(duì)伍170支，開展“一老一小”志愿關(guān)愛幫扶2000余人次，創(chuàng)建美麗庭院示范戶8500戶，改造健康生活環(huán)境1.2萬處，形成“一位母親帶動一個家庭”的健康傳播鏈，居民健康素養(yǎng)較2022年提升3.79%。

——雙輪驅(qū)動?打造醫(yī)社共治新格局。強(qiáng)化黨建引領(lǐng)，建立“社區(qū)黨總支－網(wǎng)格黨支部－村民黨小組－黨員中心戶”四級組織體系，借鑒疫情防控期間的社區(qū)網(wǎng)格化管理經(jīng)驗(yàn)，推動“網(wǎng)格+黨建+衛(wèi)生”深度融合。全市154個村（社區(qū)）全覆蓋設(shè)立公共衛(wèi)生委員會（770人），構(gòu)建“社區(qū)排查－醫(yī)療介入－健康管理”閉環(huán)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)互通、責(zé)任共擔(dān)。招募社區(qū)健康倡導(dǎo)員119名，針對“一老一小”等重點(diǎn)群體開展健康宣教、健康倡導(dǎo)與行為干預(yù)等綜合服務(wù)。通過“黨建+醫(yī)社協(xié)同”雙輪驅(qū)動，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源與社區(qū)治理有機(jī)銜接。2024年人均預(yù)期壽命達(dá)79.31歲，較2022年提高2.56歲。

——三級防控?筑牢全程管理體系鏈。立足“防未病、管欲病、治已病”三級預(yù)防理念，構(gòu)建病因預(yù)防、“三早”預(yù)防（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）、臨床預(yù)防三級體系，累計(jì)建成健康細(xì)胞844個、基層慢病管理中心19個、慢性病診療專科6個、心腦血管救治站12個。推行“防、篩、診、治、康、知、行、管、保、控”十位一體防控模式，加大心腦血管疾病和慢阻肺篩查力度。建立居民電子健康檔案46.03萬份，實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別達(dá)73.5%和73.08%。創(chuàng)新“1+N”（醫(yī)共體專家+全科醫(yī)護(hù)+村醫(yī)+健康管理員）簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約管理33.08萬人，嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率提升至99.48%。

——四網(wǎng)貫通?實(shí)現(xiàn)資源增效新突破。構(gòu)建“州、市、鄉(xiāng)、村”四級聯(lián)動慢病綜合防控體系，組建“1＋3＋15＋N”的醫(yī)療共同體，依托緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)6類慢性病診療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。州、市級醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)定期下沉坐診，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。建成遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)覆蓋16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院，開展遠(yuǎn)程會診1200余例次。通過“基層首診、分級診療”模式，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率持續(xù)提升，重大慢性病過早死亡率降至11.01%，讓“信息跑、醫(yī)生跑”代替“患者跑”，形成“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”服務(wù)格局。

——五星分級?創(chuàng)新精準(zhǔn)服務(wù)云模式。在建成區(qū)28個社區(qū)和7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)推進(jìn)“五星服務(wù)”分級管理，將家庭按健康需求分為五個星級：五星家庭（健康家庭）網(wǎng)格員每年隨訪1次，提供健康知識推送；四星家庭（65歲以上老人或6歲以下兒童）家庭醫(yī)生每年健康體檢1次，建立健康檔案；三星家庭（慢性病患者）家庭醫(yī)生每季度隨訪1次，開展用藥指導(dǎo)、健康監(jiān)測；二星家庭（重病或殘疾）網(wǎng)格員每月走訪1次，家庭醫(yī)生按需上門服務(wù)；一星家庭（孤寡老人）網(wǎng)格員每周探訪1次，家庭醫(yī)生建立“一人一策”健康方案。借助“楚曉康”APP實(shí)現(xiàn)智能預(yù)警，試點(diǎn)以來完成隨訪20余萬人次，重點(diǎn)人群滿意度達(dá)96.8%。

通過“12345”工作法實(shí)現(xiàn)三大轉(zhuǎn)變：單一治療→綜合防控、被動應(yīng)對→主動干預(yù)、分散運(yùn)作→體系協(xié)同。下一步，楚雄市將充分發(fā)揮典型示范引領(lǐng)作用，推進(jìn)154個村（社區(qū)）全覆蓋，重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)慢性病管理，構(gòu)建“防、治、管、康”一體化服務(wù)體系，打造“健康楚雄”建設(shè)新標(biāo)桿。