楚雄市以鞏固國(guó)家級(jí)慢病綜合防控示范區(qū)建設(shè)成果為抓手，深化拓展新愛(ài)國(guó)衛(wèi)生“7個(gè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”之“管慢病”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，積極創(chuàng)新推行醫(yī)社聯(lián)動(dòng)“五星”服務(wù)工作法，探索全方位、精準(zhǔn)化的社區(qū)慢病管理新模式。

——黨建引領(lǐng)，醫(yī)社聯(lián)動(dòng)聚合力。構(gòu)建“社區(qū)黨總支——中心黨支部——村民黨小組——黨員中心戶(hù)”四級(jí)組織體系，復(fù)制推廣疫情期間網(wǎng)格化管理經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑七M(jìn)“網(wǎng)格+黨建+衛(wèi)生”深度融合，重點(diǎn)聚焦“一老一小”和慢病管理，協(xié)同做好宣傳干預(yù)、醫(yī)療服務(wù)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等工作。全市154個(gè)村（居）委會(huì)全部設(shè)立了公共衛(wèi)生委員會(huì)，廣泛開(kāi)展衛(wèi)生健康政策宣傳，普及健康知識(shí)，培養(yǎng)村（居）民自覺(jué)養(yǎng)成健康文明的生活方式，積極發(fā)揮疾病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)作用，對(duì)群眾提出的健康需求及時(shí)反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，中心提供精準(zhǔn)健康管理服務(wù)。通過(guò)醫(yī)社協(xié)同配合，有效降低慢性病發(fā)病率，提高了患者的生活質(zhì)量。

——星級(jí)管理，“五星”服務(wù)護(hù)健康。選定栗子園社區(qū)試點(diǎn)開(kāi)展健康管理“五星”服務(wù)，將栗子園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心21名家庭醫(yī)生編入社區(qū)網(wǎng)格，通過(guò)家庭醫(yī)生與社區(qū)網(wǎng)格員入戶(hù)排查，將轄區(qū)居民家庭按健康服務(wù)需求劃分為五個(gè)星級(jí)，探索建立“五星”服務(wù)管慢病模式。一星家庭為健康家庭，即家庭成員里面沒(méi)有人患病，社區(qū)網(wǎng)格員每年走訪(fǎng)一次；二星家庭為家里有65歲以上老人或6歲以下兒童，家庭醫(yī)生每年健康隨訪(fǎng)一次；三星家庭為家庭成員中有高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙等慢性疾病，家庭醫(yī)生每季度健康隨訪(fǎng)一次；四星家庭為家庭成員中有重病或重度殘疾，社區(qū)網(wǎng)格員每月走訪(fǎng)一次；五星家庭為喪失勞動(dòng)力的家庭或孤寡老人，社區(qū)網(wǎng)格員每周走訪(fǎng)一次。家庭醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注四星、五星家庭，根據(jù)健康服務(wù)需求，幫助提供轉(zhuǎn)診住院或上門(mén)健康隨訪(fǎng)服務(wù)。充分發(fā)揮典型示范引領(lǐng)作用，總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)做法，帶動(dòng)全市7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸推廣。通過(guò)“五星”服務(wù)抓實(shí)慢病管理“防、治、管、康”各環(huán)節(jié)，筑牢基層防病治病和健康管理防線(xiàn)。

——數(shù)字賦能，四級(jí)聯(lián)動(dòng)提水平。充分利用上級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的帶動(dòng)作用，以“楚雄州緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)”建設(shè)為契機(jī)，健全完善“州、市、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村（社區(qū)）”四級(jí)聯(lián)動(dòng)慢病綜合防控體系，通過(guò)醫(yī)醫(yī)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)患聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了慢性病連續(xù)服務(wù)的閉環(huán)管理，社區(qū)與州級(jí)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院和緊密型市域醫(yī)共體共享高血壓、糖尿病等6類(lèi)慢性病診療和管理服務(wù)信息，提升社區(qū)診療水平。四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源共享、各司其職、共同協(xié)作，織密慢病管理服務(wù)網(wǎng)，讓“信息跑、醫(yī)生跑”代替“患者跑”，基本實(shí)現(xiàn)了“小病不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），大病不出市，危重患者不出州”的目標(biāo)。2023年，全市重大慢性病過(guò)早死亡率降至13.82%，人均預(yù)期壽命達(dá)到77.98歲，高于全州平均水平。