楚雄市全民醫(yī)療保障行動(dòng)計(jì)劃（2022—2025）

為認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障制度改革的決策部署，推動(dòng)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《中共楚雄州委、州人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施方案》《楚雄州國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二О三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》 《楚雄州全民醫(yī)療保障行動(dòng)計(jì)劃（2022—2025）》，結(jié)合楚雄市實(shí)際，制定本計(jì)劃。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府以及州委、州政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)主線，以解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂為根本目的，全面深化醫(yī)療保障制度改革，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則

堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)，堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，堅(jiān)持共治共享、多方參與。

（三）主要目標(biāo)

到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問(wèn)題導(dǎo)向相結(jié)合，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進(jìn)，2022—2025年醫(yī)療保障發(fā)展改革要努力實(shí)現(xiàn)以下主要目標(biāo)。

——建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，醫(yī)保制度碎片化問(wèn)題解決取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，各方責(zé)任更加均衡。全面落實(shí)待遇清單制度，待遇保障機(jī)制更加公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，區(qū)域間差距逐步縮小，公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)療保障再分配功能進(jìn)一步發(fā)揮。

——建設(shè)法治醫(yī)保。法治醫(yī)保建設(shè)取得階段性成果。基金監(jiān)管制度體系更加完善，長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制全面形成，行政執(zhí)法更加規(guī)范，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效。深入推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域依法治理，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)。

——建設(shè)安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，醫(yī)保安全網(wǎng)更加密實(shí)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支結(jié)余合理，基金運(yùn)行安全穩(wěn)健，防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立。醫(yī)療保障信息平臺(tái)安全運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強(qiáng)化。

——建設(shè)智慧醫(yī)保。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)在楚雄全面落地，信息化標(biāo)準(zhǔn)化全面加強(qiáng)。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)持續(xù)完善，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購(gòu)機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更加靈敏有度，結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量

1.依法依規(guī)分類(lèi)參保。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標(biāo)，堅(jiān)持應(yīng)保盡保，單位就業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實(shí)際，參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。將非本地戶(hù)籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶С中戮蜆I(yè)形態(tài)勞動(dòng)者參保。落實(shí)困難群眾分類(lèi)資助參保政策。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市稅務(wù)局、市民政局、市衛(wèi)生健康局、市殘聯(lián)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府<排在第一位的單位為牽頭單位，下同>）

2.實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。加大重點(diǎn)人群的參保擴(kuò)面力度。建立健全醫(yī)療保障部門(mén)與教育、公安、民政、司法、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務(wù)、工會(huì)、殘聯(lián)等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)和共享，健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢(xún)和管理。積極推動(dòng)參保人在居住地、就業(yè)地、入學(xué)地就近參保，確保醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在96%以上。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市稅務(wù)局、市教育體育局、市公安局、市民政局、市司法局、市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生健康局、市退役軍人事務(wù)局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市鄉(xiāng)村振興局、市殘聯(lián)、市總工會(huì)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

3.優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。以農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點(diǎn)，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)；適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者參保繳費(fèi)方式；積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自愿繳、自主繳、自我繳為主的繳費(fèi)模式，創(chuàng)新和豐富便捷高效的參保繳費(fèi)便民渠道。規(guī)范優(yōu)化流程，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。（責(zé)任單位：市稅務(wù)局、市醫(yī)保局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

（二）促進(jìn)籌資運(yùn)行穩(wěn)健可持續(xù)

4.完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。落實(shí)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。提高統(tǒng)籌基金在職工醫(yī)保基金中的比重。建立完善籌資待遇水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民收入相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)、彩票公益金等多渠道籌資，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局）

5.逐步提高統(tǒng)籌層次。落實(shí)各級(jí)政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化基金管理主體責(zé)任。推進(jìn)醫(yī)療救助州級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。支持并逐步落實(shí)基本醫(yī)療省級(jí)統(tǒng)籌。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局）

6.加強(qiáng)基金預(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，規(guī)范收支計(jì)劃因素分配規(guī)則，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，構(gòu)建基金預(yù)算執(zhí)行糾偏機(jī)制。全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，完善醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系，評(píng)價(jià)結(jié)果與資金安排掛鉤。開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算公開(kāi)。樹(shù)立醫(yī)保基金中長(zhǎng)期平衡理念，通過(guò)引入第三方專(zhuān)業(yè)力量等，分類(lèi)開(kāi)展職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

7.健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人口結(jié)構(gòu)、基金支出、當(dāng)期結(jié)余、累計(jì)結(jié)余等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。建立健全基金運(yùn)行定期分析制度，全面開(kāi)展統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行評(píng)價(jià)，合理調(diào)控基金結(jié)余水平。加強(qiáng)醫(yī)療保障財(cái)務(wù)分析與預(yù)警，合理設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警線，定期開(kāi)展基金風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)警通報(bào)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)控、預(yù)警和決策中的作用，推動(dòng)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)化解由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉(zhuǎn)變，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

（三）健全待遇和多層次保障機(jī)制

8.促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。堅(jiān)持職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類(lèi)保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理，分賬核算。嚴(yán)格執(zhí)行待遇清單制度，制定實(shí)施《楚雄市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實(shí)施細(xì)則》。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，防止過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局）

9.合理確定待遇保障水平。建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，同步推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)改革。穩(wěn)步提高待遇保障水平，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例不低于80%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例不低于70%。完善門(mén)診特殊病慢性病保障政策措施。鞏固拓展高血壓、糖尿病“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制，打造“兩病”門(mén)診用藥保障和健康管理國(guó)家示范城市。合理確定統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）支付比例，支付政策積極向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

10.統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，建立醫(yī)療救助對(duì)象動(dòng)態(tài)認(rèn)定核查、精準(zhǔn)識(shí)別和信息實(shí)時(shí)共享機(jī)制，醫(yī)保部門(mén)與教育、公安、民政、退役軍人事務(wù)局、鄉(xiāng)村振興、工會(huì)、殘聯(lián)等部門(mén)加強(qiáng)工作協(xié)同，做好各類(lèi)困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的納入醫(yī)療救助范圍。實(shí)施分層分類(lèi)救助，科學(xué)確定和規(guī)范救助范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序。全面落實(shí)重點(diǎn)資助對(duì)象參保繳費(fèi)資助政策，重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例不低于70%。建立健全防范和化解因病致貧返貧的長(zhǎng)效機(jī)制，系統(tǒng)實(shí)施大病專(zhuān)項(xiàng)救治。建立健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，堅(jiān)決防范因病規(guī)模性返貧。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市民政局、市衛(wèi)生健康局、市鄉(xiāng)村振興局）

11.規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接。提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的精準(zhǔn)度，居民大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)基金支付比例不低于60%。支持企業(yè)規(guī)范建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

12.鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，啟動(dòng)實(shí)施“彝州惠民保”商業(yè)補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用。完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，探索建立盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品關(guān)鍵環(huán)節(jié)市場(chǎng)行為監(jiān)管。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

13.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。認(rèn)真落實(shí)《楚雄市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施細(xì)則》，鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡。建立健全防止因病致貧返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、幫扶和申請(qǐng)醫(yī)療救助機(jī)制。做好農(nóng)村外出務(wù)工人員醫(yī)療保障工作。落實(shí)“云南省政府救助平臺(tái)”醫(yī)療保障責(zé)任。引導(dǎo)慈善、商業(yè)健康保險(xiǎn)等社會(huì)力量參與，發(fā)揮綜合保障作用。綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市民政局、市衛(wèi)生健康局、市鄉(xiāng)村振興局）

14.落實(shí)重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。在突發(fā)重大疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。扎實(shí)做好新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障，全程做到“錢(qián)等苗”，嚴(yán)格落實(shí)核酸檢測(cè)限價(jià)政策，不斷減輕群眾負(fù)擔(dān)。落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，嚴(yán)格落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治費(fèi)用省域內(nèi)“一站式”結(jié)算。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局）

15.完善生育保險(xiǎn)政策措施。修訂完善職工生育保險(xiǎn)政策，做好生育醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼等待遇的保障。規(guī)范生育保險(xiǎn)待遇支付管理，加強(qiáng)生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析。推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，提高生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施成效。繼續(xù)做好居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。落實(shí)國(guó)家鼓勵(lì)生育政策，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定支付相應(yīng)生育保險(xiǎn)待遇。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局）

16.探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和老齡化發(fā)展趨勢(shì)，推動(dòng)建立健全滿(mǎn)足群眾多元需求的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。落實(shí)全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市民政局、市殘聯(lián)）

（四）完善管用高效的醫(yī)保支付方式

17.全面落實(shí)國(guó)家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等支付管理政策。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和我省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及限定支付范圍。執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。積極推薦上報(bào)符合條件的民族藥、中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入云南省醫(yī)保支付范圍。落實(shí)特殊罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。落實(shí)中藥飲片（中藥配方顆粒）納入特殊病、慢性病用藥范圍。探索符合中彝醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，促進(jìn)中彝醫(yī)藥、民族醫(yī)藥發(fā)展。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

18.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善總額預(yù)算管理，按國(guó)家要求統(tǒng)一分組標(biāo)準(zhǔn)，到2025年實(shí)行DRGs付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例達(dá)70%。開(kāi)展醫(yī)保資金打包付費(fèi)改革，健全完善監(jiān)督考核辦法和指標(biāo)體系，嚴(yán)格落實(shí)多部門(mén)聯(lián)動(dòng)考核。推進(jìn)日間手術(shù)付費(fèi)改革，落實(shí)全省日間手術(shù)和單病種醫(yī)保付費(fèi)政策。研究完善適應(yīng)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付方式。推進(jìn)集中采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)協(xié)同，督促落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購(gòu)和醫(yī)保支付政策。探索開(kāi)展符合中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

19.健全對(duì)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門(mén)診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類(lèi)預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。制定完善總額預(yù)算管理辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性，體現(xiàn)向區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重點(diǎn)學(xué)科、重大疾病等支持。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

20.建立健全對(duì)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制。健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，平衡醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

21.加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。貫徹落實(shí)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理辦法，規(guī)范醫(yī)療保障定點(diǎn)管理經(jīng)辦流程，做好藥品和醫(yī)用耗材的掛網(wǎng)采購(gòu)、監(jiān)測(cè)和管理工作。明晰醫(yī)療保障行政管理、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職責(zé)權(quán)限。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

（五）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制

22.明確基金監(jiān)管責(zé)任。全面落實(shí)基金監(jiān)管政府屬地責(zé)任，健全完善打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議制度。強(qiáng)化醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)基金監(jiān)管的主體責(zé)任，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，確保統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基金平穩(wěn)安全運(yùn)行。主動(dòng)接受人大法律監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督和社會(huì)輿論監(jiān)督。引導(dǎo)、支持和鼓勵(lì)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)、組織在制定行業(yè)規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好地發(fā)揮作用。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

23.建立健全監(jiān)督檢查制度。建立完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，健全“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查機(jī)制。健全飛行檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后續(xù)處理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)逐一跟蹤督辦。建立健全部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)合檢查、形成監(jiān)管合力。持續(xù)推進(jìn)第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管的模式，提升監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

24.全面推進(jìn)智能監(jiān)控。推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)在楚雄落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析、預(yù)警稽核，強(qiáng)化醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)行為全過(guò)程監(jiān)管。積極探索將DRGs付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

25.建立信用管理制度。構(gòu)建以信用管理為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用記錄、信用評(píng)價(jià)、信息共享、結(jié)果公開(kāi)、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員積分管理制度，規(guī)范認(rèn)定程序、信用修復(fù)和退出機(jī)制，將性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、社會(huì)危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責(zé)任主體納入嚴(yán)重失信主體名單，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

26.健全綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、審計(jì)等部門(mén)以及紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的協(xié)同配合，建立欺詐騙保案情溝通、協(xié)作查處、信息共享和重大案情曝光機(jī)制。對(duì)查實(shí)的醫(yī)保基金欺詐騙保行為，各相關(guān)部門(mén)按照職責(zé)權(quán)限依法依規(guī)對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)基金監(jiān)管行刑銜接、行紀(jì)銜接，按程序向公安機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪及黨員、公職人員違紀(jì)違法問(wèn)題線索。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市紀(jì)委市監(jiān)委、市公安局、市司法局、市衛(wèi)生健康局、市審計(jì)局、市市場(chǎng)監(jiān)管局）

27.完善社會(huì)監(jiān)督制度。廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。暢通舉報(bào)投訴渠道，規(guī)范線索辦理程序，嚴(yán)格執(zhí)行欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。健全完善社會(huì)監(jiān)督員制度，動(dòng)員社會(huì)力量參與監(jiān)管。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金收入、支出、結(jié)余等情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

（六）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

28.全面推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。推動(dòng)藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與國(guó)家組織、跨省聯(lián)盟、州市聯(lián)盟藥品、醫(yī)用耗材集采，將特慢病定點(diǎn)藥店納入國(guó)家集采藥品范圍，鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店加入集采，有序擴(kuò)大集中采購(gòu)藥品和高值醫(yī)用耗材品種范圍，使用集采藥品品種達(dá)500個(gè)以上，到2025年高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種不少于5類(lèi)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集采平臺(tái)采購(gòu)藥品的金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額的比例達(dá)90%，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集采平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例達(dá)80%。繼續(xù)推動(dòng)國(guó)家組織冠脈支架等高值耗材集采中選結(jié)果實(shí)施。落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。規(guī)范藥品、醫(yī)藥耗材采購(gòu)，嚴(yán)格落實(shí)“兩票制”和藥品備案采購(gòu)管理相關(guān)規(guī)定。完善“兩病”門(mén)診用藥目錄清單，保障城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診用藥。加強(qiáng)藥品配送管理，進(jìn)一步完善配送管理和監(jiān)督考核機(jī)制。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

29.完善醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，全面深入治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，優(yōu)化定價(jià)程序，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，適時(shí)開(kāi)展價(jià)格調(diào)整和民族醫(yī)服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目定價(jià)，重點(diǎn)調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，控制大型設(shè)備檢查檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目備案管理。堅(jiān)持“調(diào)放結(jié)合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進(jìn)”原則，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的杠桿作用，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。建立健全公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)和交易價(jià)格信息共享機(jī)制。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

30.增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。支持和規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科、傳染科、急診科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板，促進(jìn)產(chǎn)科、兒科等特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，協(xié)調(diào)促進(jìn)分級(jí)診療。推行慢性病或特殊長(zhǎng)處方制度。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強(qiáng)化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無(wú)痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。優(yōu)化藥品儲(chǔ)備結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)易短缺藥品的儲(chǔ)備和管理。支持藥店連鎖化、專(zhuān)業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師的作用。依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康局、市醫(yī)保局）

31.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平提升。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、護(hù)士、藥師制度。建立健全臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、超常預(yù)警和重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，建立不合理用藥公示和約談制度。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化管理，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康局、市醫(yī)保局）

32.支持生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。優(yōu)先將功能療效明顯、特色優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍。健全完善醫(yī)保支付政策，支持民族醫(yī)藥發(fā)展，將適宜的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和彝醫(yī)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。持續(xù)優(yōu)化生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)營(yíng)商環(huán)境，對(duì)涉及生物醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)。圍繞把楚雄州打造成為全國(guó)一流中藥配方顆粒產(chǎn)業(yè)基地的目標(biāo)任務(wù)，在集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)成功的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大品種范圍。建立完善統(tǒng)計(jì)分析機(jī)制，了解掌握全州生物醫(yī)藥企業(yè)藥品生產(chǎn)情況，藥品納入國(guó)家目錄情況，生產(chǎn)企業(yè)藥品掛網(wǎng)情況等，積極主動(dòng)上門(mén)服務(wù)，協(xié)助企業(yè)解決進(jìn)目錄、進(jìn)集采、進(jìn)平臺(tái)的困難。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

（七）全面提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力和水平

33.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。落實(shí)全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱(chēng)、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)州、市、鄉(xiāng)、村四級(jí)全覆蓋，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，把經(jīng)辦服務(wù)體系向基層、農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)延伸。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

34.推進(jìn)公共服務(wù)提質(zhì)增效。加快醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，制定完善我市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，按照“四最”“六統(tǒng)一”要求，取消法律法規(guī)及國(guó)家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。全面推行“綜合柜員制”，實(shí)現(xiàn)服務(wù)前臺(tái)不分險(xiǎn)種、不分事項(xiàng)“一窗口受理、一站式服務(wù)、一柜臺(tái)辦結(jié)”，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率穩(wěn)定在100%。全面落實(shí)證明事項(xiàng)告知承諾制，著力解決群眾證明多、辦事難、多頭跑等問(wèn)題。扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)創(chuàng)建，到2023年底，醫(yī)療保險(xiǎn)中心的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口、基層服務(wù)示范點(diǎn)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)；到2023年底，所有縣市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口，示范點(diǎn)、30%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保基層服務(wù)示范點(diǎn)、10%的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)全部建成；力爭(zhēng)到2025年，基本實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化全覆蓋。大力推行“一件事一次辦”，到2025年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率達(dá)80%以上。完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策及規(guī)程，實(shí)現(xiàn)跨統(tǒng)籌區(qū)無(wú)障礙轉(zhuǎn)移接續(xù)。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，推動(dòng)網(wǎng)上“不見(jiàn)面辦”。深化“一部手機(jī)辦醫(yī)保”應(yīng)用，健全“彝州e藥到”小程序功能設(shè)置及后臺(tái)維護(hù)，構(gòu)建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺(tái)。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政府服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落地。深化醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，全面落實(shí)政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度。常態(tài)化推進(jìn)醫(yī)療保障系統(tǒng)“局長(zhǎng)科長(zhǎng)股室長(zhǎng)”走流程活動(dòng)，建立發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的臺(tái)賬清單，不斷優(yōu)化簡(jiǎn)政便民舉措。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市政務(wù)服務(wù)局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

35.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。嚴(yán)格落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，優(yōu)化跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法和措施，擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，住院費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算率不低于70%。擴(kuò)大特慢病門(mén)診跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍。省內(nèi)診療住院無(wú)需備案直接結(jié)算。全面實(shí)行自助開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門(mén)診費(fèi)用線上、線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

36.探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與同級(jí)政府服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門(mén)建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

37.加強(qiáng)內(nèi)部控制。加強(qiáng)醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查預(yù)警，建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問(wèn)題。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

（八）高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)

38.上線運(yùn)行國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)。配合實(shí)施國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)系統(tǒng)部署，推進(jìn)醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)省、州、市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）五級(jí)全覆蓋，保障國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)在我市平穩(wěn)落地應(yīng)用運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。建立完善智慧醫(yī)保平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)安全體系，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分級(jí)保護(hù)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)安全可管理、風(fēng)險(xiǎn)可控制的目標(biāo)。建立完善運(yùn)維服務(wù)管理體系，以運(yùn)維管理制度為法則，運(yùn)維管理組織為保障，規(guī)范運(yùn)維流程，優(yōu)化完善功能，實(shí)現(xiàn)信息平臺(tái)由“能用”向“好用”、“用好”的提升。（責(zé)任部門(mén)：市醫(yī)保局、市財(cái)政局）

39.提升醫(yī)保信息化服務(wù)水平。規(guī)范門(mén)診特殊病慢性病定點(diǎn)零售藥店的管理，持續(xù)推進(jìn)特慢病定點(diǎn)零售藥店線上線下一體化購(gòu)藥試點(diǎn)工作。加強(qiáng)醫(yī)保電子憑證、云南醫(yī)保APP、醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳、跨省異地就醫(yī)小程序、一部手機(jī)辦事通、“彝州e藥到”小程序等推廣應(yīng)用。充分發(fā)揮醫(yī)保云平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)改進(jìn)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，以門(mén)診共濟(jì)、雙通道、移動(dòng)支付、商保賠付等業(yè)務(wù)開(kāi)展為契機(jī)，提高公共服務(wù)可及性和均等化水平。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

40.完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理；健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系。建立健全國(guó)家醫(yī)保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”保障機(jī)制，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方與藥品零售信息共享，更加方便參保群眾看病購(gòu)藥。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

41.推進(jìn)醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用。實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支持醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在公共服務(wù)方面發(fā)揮更大作用，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

42.貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化工作。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家制定的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)、技術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，完善醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核工作機(jī)制，推動(dòng)發(fā)揮醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范行業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面作用，提供標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保障服務(wù)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

三、保障措施

（一）強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)

各級(jí)各有關(guān)部門(mén)要提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，層層壓實(shí)責(zé)任，動(dòng)態(tài)了解重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展情況，及時(shí)改進(jìn)措施。各級(jí)政府和部門(mén)要結(jié)合財(cái)力加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的資金投入力度，確保各項(xiàng)任務(wù)如期完成。

（二）強(qiáng)化宣傳實(shí)效

加大醫(yī)療保障宣傳力度，做好政府信息公開(kāi)公示，加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)應(yīng)對(duì)和應(yīng)急處理能力，提高輿論引導(dǎo)能力和水平，增進(jìn)各方共識(shí)，為深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)造良好輿論環(huán)境，大力營(yíng)造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍，積極構(gòu)建醫(yī)療保障宣傳新格局。

（三）強(qiáng)化法治保障

嚴(yán)格貫徹落實(shí)中央、省、州、市法治政府建設(shè)綱要、規(guī)劃及工作部署要求，扛牢壓實(shí)法治建設(shè)第一責(zé)任人責(zé)任，大力學(xué)習(xí)宣傳貫徹醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。持續(xù)推進(jìn)“放管服”改革。完善權(quán)力清單、執(zhí)法清單、責(zé)任清單、服務(wù)清單，進(jìn)一步規(guī)范行政執(zhí)法行為，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督。嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法三項(xiàng)制度，確保行政執(zhí)法合法合規(guī)、公正公開(kāi)。持續(xù)強(qiáng)化法治宣傳和執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，加大行政執(zhí)法業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，不斷提高依法行政水平。